RESULTADOS DA ADESO A UM PROGRAMA DE EXERCCIOS PARA PESSOAS IDOSAS

Mariana Aparcio1, Vtor Pinheira1,2

 

1Escola Superior de Sade Dr. Lopes Dias Instituto Politcnico de Castelo Branco, Portugal

2UNIFAI - Universidade do Porto, Portugal

 

Fecha de recepcin: 3/10/2014

Fecha de aceptacin: 21/10/2014

Fecha de publicacin: 05/11/2014

 

RESUMO

Introduo e Objetivos: Este estudo avaliou a adeso dos idosos a um programa de exerccios e sua efetividade nos ganhos de mobilidade, estado geral de sade, funo cognitiva, equilbrio e nveis de atividade fsica.

Metodologia: Um programa de 8 semanas foi aplicado em 30 indivduos de 3 localidades, sendo avaliados em t0 pelo TUG (mobilidade), SF-12 (estado geral de sade), MMSE (cognio), Escala de Berg (equilbrio) e IPAQ (nveis de atividade fsica) e em t1 (avaliao final). Duas das localidades foram avaliadas em t2 e t3, correspondendo aos follow-up de 3 e 6 meses. A adeso foi medida pela percentagem de faltas ao programa.

Resultados: A Escala de Berg apresenta ganhos significativos entre t0-t1 (p=0,008) e t0-t2 (p=0,026). O SF-12 (domnio mental) revela ganhos entre t0-t3 (p=0,043). O IPAQ revela significncia nas atividades vigorosas e sedentrias (p=0,009; p=0,001). A participao das sesses foi de 82,08%.

Discusso: Em duas das localidades os indivduos realizaram os exerccios em grupo, revelando ganhos no estado de sade (domnio mental), equilbrio e tempo em atividade vigorosa, com diminuio do tempo sedentrio. No houve ganhos na mobilidade, estado de sade (domnio fsico), funo cognitiva e nveis de atividade fsica. A adeso ao programa foi elevada.

Palavras-chave: Programa de Exerccio; Idosos; Adeso; Fisioterapia

 

INTRODUO

A populao portuguesa encontra-se cada vez mais envelhecida, sendo que em 2011, 19,03% tinha 65 ou mais anos de idade (INE.IP., 2012). As regies Centro e Alentejo so as mais envelhecidas, contanto com 22% e 24% de populao idosa respetivamente (INE.IP., 2012). Manter uma vida ativa um indicador de sade importante nesta populao, uma vez que associada a um menor risco de doenas cardiovasculares, AVC, obesidade, diabetes mellitus tipo 2, hipertenso e certas formas de cancro (Nelson, 2007; Ferreira, 2010; WHO., 2010; Costello, 2011; Hanibuchi, 2011), tendo os idosos ativos maior probabilidade de viver acima dos 80 anos de idade (Montero-Fernandez, 2013). Melhora ainda a sade mental (Balboa-Castillo, 2011) e reduz os custos nos cuidados de sade (Forkan, 2006). No entanto, a maioria da populao idosa mantm-se sedentria (British Heart Foundation., 2008), sendo que em Portugal, dados de 2002 revelaram que apenas cerca de 33% da populao idosa era suficientemente ativa (Cavill, 2006).

Apesar da importncia do exerccio, vrios estudos apontam os comportamentos sedentrios como tendo um maior impacto negativo na sade (Balboa-Castillo, 2011; Sedentary Behaviour Research, 2012). por isso importante a introduo de programas de exerccio nestas populaes (Forkan, 2006; Nelson, 2007).

Para o envelhecimento saudvel, o idoso dever ser o mais ativo quanto as suas capacidades o permitirem (WHO., 2010), sendo recomendada a prtica de exerccio regular, que deve incluir: atividade aerbia moderada num total de 150 minutos semanais (WHO., 2010); fortalecimento muscular, trabalhando fora e endurance pelo menos 2 vezes por semana (WHO., 2010); flexibilidade, pelo menos 10 minutos num mnimo de 2 vezes por semana (Nelson, 2007). Idosos com fraca mobilidade e maior risco de queda devem incluir exerccios de equilbrio em 3 ou mais dias por semana (WHO., 2010).

A Organizao Mundial de Sade (OMS) define a adeso como a forma como o comportamento de uma pessoa () corresponde com as recomendaes dadas por um profissional de sade (Sabat, 2003). Para a conseguir, o fisioterapeuta deve acompanhar continuamente, motivar, aconselhar, indicar formas de progresso e demonstrar resultados j atingidos (Petrella, 2010). Dever ainda entender quais os fatores que influenciam a atividade fsica dos sujeitos (Bauman, 2012), podendo estes ser psicossociais, individuais, sociais e/ou ambientais. A perspetiva com que os mesmos so encarados difere-os como facilitadores ou barreiras adeso, sendo alguns modificveis enquanto outros no.

O fator mais importante que influencia a adeso ao exerccio a motivao (Cavill, 2006; Forkan, 2006; Costello, 2011; Patel, 2013). Para os idosos, um programa de exerccios ideal dever ter profissionais de sade com conhecimentos sobre o exerccio, ter variedade, fcil acesso, ambiente seguro, apelar diverso, ser social e livre de custos (Costello, 2011). Alm disso importante a relao terapeuta/utente, uma vez que gera confiana, essencial satisfao, comunicao e competncia (Hall, 2010).

Quando se fala em programas de exerccio no domiclio, barreiras de acessibilidade (Petursdottir, 2010), econmicas (Leijon, 2011; Kegler, 2012) e de gesto de tempo so superadas (Hinrichs, 2009). Por outro lado, os programas de exerccio em grupo ganham pelos contactos sociais, que por norma adquirem grande importncia nos idosos, sendo um fator de motivao (Hinrichs, 2009). Sem esta componente social no domiclio, a motivao pessoal torna-se numa barreira significativa adeso (Leijon, 2011). No entanto, estudos revelam que em programas a longo prazo, a realizao de um trabalho contnuo em casa facilita a adeso (Duncan, 2002), sendo que aps iniciar o programa os nveis de participao so elevados at ao final do mesmo (Kegler, 2012).

Apesar de um programa no domiclio ser um possvel meio de intervir em populaes rurais, que so por norma populaes dispersas e com menor acesso fisioterapia, ainda poucos estudos falam nas estratgias mais efetivas na adeso ao exerccio em casa (Duncan, 2002). Desse modo, pretendeu-se com este estudo verificar qual a adeso dos idosos de zonas rurais a um programa de exerccios a realizar no domiclio, tendo como objetivo verificar a assiduidade, motivar e capacitar para a realizao e continuidade dos exerccios em casa, assim como verificar quais os ganhos de mobilidade, estado geral de sade, funes cognitivas, equilbrio e nos nveis de atividade fsica.

METODOLOGIA

O presente estudo foi realizado em trs localidades distintas das regies da Beira Interior e do Norte Alentejano de Portugal, sendo estabelecida uma colaborao com juntas de freguesia e instituies locais de apoio a indivduos idosos para suporte de espao fsico. Os dados foram recolhidos entre Setembro de 2013 e Maio de 2014. Inicialmente foram contactadas as respetivas Juntas de Freguesia por forma a localizar potenciais participantes e divulgar uma sesso sobre o exerccio fsico em idosos e apresentao de um programa direcionado a indivduos com 65 ou mais anos de idade.

Dessa sesso constituiu-se uma amostra de 30 indivduos, tendo todos eles assinado consentimento informado aps recebida a carta de explicao do estudo. Os critrios de incluso aplicados foram ter 62 ou mais anos de idade e valores inferiores a 30 segundos no TUG. Como critrios de excluso considerou-se a integrao noutros programas de exerccio, incapacidade em realizar marcha, presena de alteraes msculo-esquelticas, neurolgicas, cardiorrespiratrias, visuais e auditivas ou perturbaes cognitivas e comportamentais que impedissem a participao ou recolha de dados.

Nessa primeira sesso foi efetuada uma avaliao inicial (t0), sendo aplicado um questionrio de caracterizao e instrumentos de medida.

O Timed-Up-and-Go (TUG) avaliou a mobilidade do sujeito (Steffen, 2002), sendo aplicadas duas variantes de dupla tarefa: TUG manual, que introduz o levar um copo de gua na mo; e TUG cognitivo, que introduz o contar de 100 para trs de 3 em 3. Nos trs testes medido o tempo em segundos que o indivduo demora a completar a tarefa (Steffen, 2002). Resultados inferiores a 20 indicam independncia, entre 20 a 30 algum grau de dependncia e superiores a 30 dependncia (Shumway-Cook, 2000).

O Short Form Health Survey-12 (SF-12) mede a componente fsica e mental do estado geral de sade, apresentando 12 itens aplicveis a indivduos com ou sem patologia especfica (Ware, 1996). Este questionrio uma verso curta do MOS SF-36, apresentando do mesmo modo fiabilidade e validade (Ware, 1996; Ferreira, 2000). A sua pontuao variar entre 0 e 100, sendo este ltimo o melhor resultado (Ware, 1996).

O Mini Mental State Examination (MMSE) avalia a funo cognitiva atravs de 6 itens: orientao, reteno, ateno e clculo, evocao, linguagem e habilidade construtiva. Tem uma pontuao mxima de 30 e sensvel ao grau de escolaridade, considerando dfice cognitivo quanto esta igual ou inferior a 15 em analfabetos, a 22 em 1 a 11 anos de escolaridade, e 27 em escolaridade superior a 11 anos (Morgado, 2009).

O equilbrio foi medido pela Escala de Berg, que contem 14 itens e avalia o desempenho em tarefas funcionais especficas, com diversas bases de apoio. A pontuao total 56, sendo que 0 a 20 indica mau equilbrio e 40 a 56 bom equilbrio (Muir, 2008).

O Questionrio Internacional de Actividade Fsica (IPAQ) (verso curta) mede os nveis de atividade fsica atravs de 9 questes que informam do tempo despendido em marcha e atividades de intensidades moderadas, vigorosas e sedentrias (Craig, 2003). A escala apresenta validade e fiabilidade para a populao portuguesa adulta (Craig, 2003; Tomioka, 2011), existindo estudos que demonstram validade em idosos (Tomioka, 2011).

Esta primeira sesso teve como objetivo transmitir conhecimentos, delinear objetivos e estratgias, explicar o programa e dar indicaes para o domiclio. Foram entregues folhetos explicativos sobre o exerccio, um guio com os exerccios propostos e folhas de registo dirio de atividade que permitiam a anotao da data, tipo e durao dos exerccios efetuados (Freene, 2011), sendo estes ltimos recolhidos nas sesses presenciais. Este ter sido o mtodo adotado uma vez que no existe nenhum instrumento de medida validado para mensurar a adeso, sendo que vrios autores concluem a sua validade e fiabilidade em programas de curta durao (Duncan, 2002).

O programa teve a durao de 8 semanas, com frequncia de 2 vezes por semana, sendo realizadas 4 sesses presenciais para ensino de novos exerccios, acompanhamento e encorajamento: a inicial de recrutamento e avaliao; uma semana depois; 15 dias aps esta e a sesso final aps o programa, uma vez que deve haver um maior acompanhamento inicial (Duncan, 2002). Entre estas sesses foram realizados telefonemas semanais de acompanhamento e motivao (Petrella, 2010; Hinrichs, 2011; King, 2013).

No final das 8 semanas foi realizado um momento de avaliao (t1) no sentido de verificar os resultados da interveno na mobilidade, estado geral de sade, estado cognitivo, equilbrio e nveis de atividade fsica. Em duas das localidades foram ainda realizados follow-ups aos 3 (t2) e 6 meses (t3) aps o trminus do programa por forma a verificar a manuteno ou no dos resultados das componentes anteriormente referidas, utilizando em todos os momentos os mesmos instrumentos de medida usados em t0.

RESULTADOS

A amostra era maioritariamente do sexo feminino (93,3%), com mdia de idades de 72,147,84 anos. Desta amostra, 48,3% dos sujeitos tinham a 4 classe e 27,6% nunca estudaram; 65,5% dos sujeitos viviam com o cnjuge, 7,7% tinham apoios domicilirios (nenhum deles inclua fisioterapia), 84,6% no realizava qualquer tipo de atividade social e apenas 15,4% no referiam qualquer tipo de patologia ou condio de sade.

Nas trs variaes do TUG aplicadas, no se verificaram diferenas significativas de t0 a t1 (normal: p=0,067; manual: p=0,375; cognitivo: p=0,614). Tambm durante os follow-up no se registaram diferenas significativas no TUG normal nem no TUG manual. Verificam-se diferenas significativas nos resultados do TUG cognitivo de t1 para t3 (p=0,028), passando de 20,456,66 para 17,523,84 segundos.

No SF-12, tanto no domnio fsico como no domnio mental no existem alteraes significativas entre t0 e t1 (fsico: p=0,156; mental: p=0,460). Nos restantes momentos de avaliao estudados no h diferenas significativas no domnio fsico. No entanto, no domnio mental existem diferenas significativas apenas de t0 para t3 (p=0,043), alterando de 36,166,14 valores em t0 para 42,356,95 em t3.

No houve alteraes significativas de t0 para t1 no MMSE (p=0,547), assim como nos restantes momentos de avaliao.

Na Escala de Berg, verifica-se que houve alteraes significativas entre t0 e t1 (p=0,008), apresentando uma mdia em t0 de 49,876,632 e em t1 de 53,133,423. De t1 para t2 no se verificam mudanas significativas (p=0,457) mas o mesmo no ocorre de t0 para t2 (p=0,026), em que a mdia em t2 passa para 54,092,02. De t1 para t3 de t2 para t3 tambm no se verificam alteraes significativas.

No IPAQ, no se verificam diferenas significativas nos resultados totais de atividade de t0 para t1 (p=0,526), no entanto verifica-se significncia nos domnios de atividade vigorosa (p=0,009), que passa de 140,68297,53 minutos por semana para 664,34800,88, e tempo na posio de sentado (p=0,001), que passa de 25361933,63 minutos por semana para 1023,40641,18, mas no na atividade moderada (p=0,079) nem tempo de marcha (p=0,926). Nos follow-up, no se verificam alteraes significativas de t1 para t2, no entanto existem diferenas estatisticamente relevantes de t0 para t2 no domnio das atividades vigorosas (p=0,042) mas no nos resultados totais do instrumento, passando no primeiro de 34,28128,28 minutos por semana para 938,181177,97. De t1 para t3 e de t0 para t3 no se verificam alteraes significativas. No entanto, de t2 para t3 essa diferena real (p=0,025) no domnio das atividades moderadas, passando de 1440,001655,82 minutos por semana para 2444,001919,48.

A mdia de faltas ao programa durante as 8 semanas foi de 17,9218,91%, sendo que 26,7% dos indivduos realizaram o programa em todos os dias que foram propostos.

DISCUSSO

O objetivo inicial deste estudo era avaliar a adeso a um programa domiciliar e os seus resultados na mobilidade, estado geral de sade, funo cognitiva, equilbrio e nveis de atividade fsica. No entanto, o estmulo dado aos participantes para o exerccio levou mudana do protocolo inicial, adaptando-o s necessidades motivacionais e sociais, reunindo-se os sujeitos em grupo num espao comunitrio. Assim, a investigao passou a ter em conta a adeso a um programa de exerccio com a ausncia do fisioterapeuta.

Na mobilidade, os resultados do TUG indicam que o programa e a continuidade da atividade aps o mesmo no trazem melhorias a este nvel, conforme seria expectvel (WHO., 2010), mas tambm que no houve perdas. No entanto, de t1 para t3 os resultados foram significativamente inferiores no TUG cognitivo, indicando uma possvel melhoria na dupla tarefa com componente cognitiva. H que ter em conta que esta escala pode no ser um bom indicador de mobilidade, pois mede o tempo numa curta distncia (Stratford, 2003). Os sujeitos que completam o teste em menos de 20 segundos apresentam uma mobilidade independente, pelo que poder tambm no ser sensvel a mudanas (Podsiadlo, 1991), podendo estas surgir da aprendizagem da tarefa (Steffen, 2002).

Atravs do SF-12, conclui-se que no houve alteraes do estado geral de sade ao longo do programa, uma vez que no se registaram diferenas significativas entre t0 e t1.

Com a continuidade do exerccio, continuam a no surgir alteraes significativas no domnio fsico, o que indica que nesse perodo este se manteve constante, no havendo quebras. Estes resultados vo contra a literatura, que diz que a integrao regular da atividade fsica na rotina diria permite promover a sade e bem-estar, principalmente nos idosos (Costello, 2011; Hanibuchi, 2011). No domnio mental, houve uma melhoria significativa ao fim dos 6 meses, que pode estar relacionada com a integrao do exerccio num grupo (Hinrichs, 2009). Estas alteraes so expectveis uma vez que a atividade fsica afeta tanto a componente fsica como mental (Balboa-Castillo, 2011).

Na funo cognitiva, o MMSE no detetou alteraes significativas nos 6 meses em comparao ao inicial. Apesar de alguns estudos defenderem a existncia de melhorias com o exerccio, alguns autores defendem que este reduz a ocorrncia de distrbios cognitivos (Nelson, 2007; Ferreira, 2010), o que corrobora a ausncia de agravamento.

No equilbrio, houve melhorias significativas com o programa, verificando-se o mesmo aps 3 meses em relao ao estado inicial dos indivduos. Os resultados posteriores indicam que estes ganhos se mantm aos 6 meses. Estes resultados so previstos pela literatura, pelo que as recomendaes de exerccio incluem esta componente para reduo do risco de leses por queda (Nelson, 2007; WHO., 2010).

Quanto aos nveis de atividade fsica, o IPAQ no identificou alteraes significativas, mas verifica-se um aumento estatisticamente relevante no domnio de atividade vigorosa e diminuio do tempo sentado durante o programa. Nos follow-up, mantem-se um aumento significativo da atividade vigorosa aos 3 meses. Tambm a nvel de atividade moderada existe um aumento significativo entre os 3 e os 6 meses mas, quando comparado com t0, as melhorias no so significativas. Estes resultados no eram expectveis pois o protocolo proposto focava-se em atividades moderadas (Nelson, 2007). No entanto, denotaram-se dificuldades por parte dos sujeitos, no preenchimento da escala, em distinguir atividades vigorosas de moderadas. Relativamente adeso, a mdia de ocorrncia de faltas baixa, o que indica uma boa adeso ao mesmo. No entanto, dever ter-se em conta a alterao ao protocolo inicial, pelo que a introduo da componente social com a alterao para grupo poder ter aumentado os nveis de adeso (Hinrichs, 2009). Tambm o facto de a amostra ser composta maioritariamente por mulheres aumenta a adeso (Hanibuchi, 2011). Tambm a proposta de um programa sem custos foi motivo de adeso nesta amostra, pelo que se deve considerar que esta condio nem sempre transponvel para a prtica clnica.

A alterao do protocolo para exerccio em grupo ter sido em parte uma limitao, uma vez que numa das localidades no houve essa modificao, no havendo influncia da componente social. Alm disso, os exerccios propostos eram simples e passveis de realizar por qualquer indivduo idoso no domiclio e em segurana (Leijon, 2011), pelo que no estavam adequados para explorar todo o potencial do exerccio em grupo.

A principal limitao deste estudo a existncia de uma amostra de convenincia e a forma de seleo, que fez j por si uma escolha dos interessados em participar no estudo. Alm disso, a ausncia de controlo na realizao dos exerccios poder ter levado a que no se potenciassem os melhores resultados. Tambm a inexistncia de uma distribuio normal da amostra levou a optar por testes no paramtricos.

Por ter iniciado o programa mais tarde, uma das localidades foi avaliada apenas em t0 e t1, o que tambm limitou o estudo. Seria conveniente a aplicao de follow-up aos 12 meses para continuar a acompanhar os resultados e a manuteno ou no da atividade.

De acordo com os resultados apresentados, pode concluir-se que houve ganhos no domnio mental do estado de sade apenas aps os 6 meses e no equilbrio at aos 3 meses que se mantiveram aos 6 meses de follow-up. Tambm nos nveis de atividade fsica houve ganhos durante o programa com o aumento do tempo em atividades vigorosas e diminuio do tempo em sentado, que se mantiveram at aos 6 meses. Por outro lado, no houve ganhos na mobilidade, componente fsica do estado de sade, funo cognitiva e nveis de atividade fsica na sua totalidade, no havendo no entanto perdas nesse perodo.

Atravs dos dados apresentados da adeso, pode verificar-se que a atuao da fisioterapia numa comunidade isolada, mesmo no estando presencialmente durante o programa e acompanhando o mesmo distncia, pode desencadear a motivao necessria para haver mudana nos estilos de vida, concretizando uma atividade fsica com resultados positivos no estado de sade. So no entanto necessrios mais estudos para se concluir com maior preciso quais os nveis de adeso e resultados.

Aps a aplicao do estudo, considera-se como maior dificuldade neste gnero de intervenes o incentivo ao comeo do programa, sugerindo-se que sejam estudadas as diferenas demogrficas e sua influncia na adeso.

BIBLIOGRAFA

         Balboa-Castillo T, Leon-Munoz LM, Graciani A, Rodriguez-Artalejo F, Guallar- Castillon P. Longitudinal association of physical activity and sedentary behavior during leisure time with health-related quality of life in community-dwelling older adults. Health Qual Life Outcomes. 2011;9:47. Epub 2011/06/29.

         Bauman AE, Reis RS, Sallis JF, Wells JC, Loos RJ, Martin BW. Correlates of physical activity: why are some people physically active and others not? Lancet. 2012;380(9838):258-71. Epub 2012/07/24.

         British Heart Foundation. Guidelines for the promotion of physical activity with older people. London: British Heart Foundation; 2008.

         Cavill N, Kahlmeier S, Racioppi F, World Health Organization. Regional Office for Europe. Physical activity and health in Europe : evidence for action. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2006. 34 p. p.

         Costello E, Kafchinski M, Vrazel J, Sullivan P. Motivators, barriers, and beliefs regarding physical activity in an older adult population. J Geriatr Phys Ther. 2011;34(3):138-47. Epub 2011/09/23.

         Craig CL, Marshall AL, Sjostrom M, Bauman AE, Booth ML, Ainsworth BE, et al. International physical activity questionnaire: 12-country reliability and validity. Medicine and science in sports and exercise. 2003;35(8):1381-95. Epub 2003/08/06.

         Duncan KA, Pozehl B. Staying on course: the effects of an adherence facilitation intervention on home exercise participation. Progress in cardiovascular nursing. 2002;17(2):59-65, 71. Epub 2002/05/03.

         Ferreira MT, Matsudo SM, Ribeiro MC, Ramos LR. Health-related factors correlate with behavior trends in physical activity level in old age: longitudinal results from a population in Sao Paulo, Brazil. BMC Public Health. 2010;10:690. Epub 2010/11/12.

         Ferreira PL. [Development of the Portuguese version of MOS SF-36. Part I. Cultural and linguistic adaptation]. Acta medica portuguesa. 2000;13(1-2):55-66. Epub 2000/11/04. Criacao da versao portuguesa do MOS SF-36. Parte I--Adaptacao cultural e linguistica.

         Forkan R, Pumper B, Smyth N, Wirkkala H, Ciol MA, Shumway-Cook A. Exercise adherence following physical therapy intervention in older adults with impaired balance. Phys Ther. 2006;86(3):401-10. Epub 2006/03/02.

         Freene N, Waddington G, Chesworth W, Davey R, Goss J. 'Physical activity at home (PAAH)', evaluation of a group versus home based physical activity program in community dwelling middle aged adults: rationale and study design. BMC public health. 2011;11:883. Epub 2011/11/25.

         Hall AM, Ferreira PH, Maher CG, Latimer J, Ferreira ML. The influence of the therapist-patient relationship on treatment outcome in physical rehabilitation: a systematic review. Phys Ther. 2010;90(8):1099-110. Epub 2010/06/26.

         Hanibuchi T, Kawachi I, Nakaya T, Hirai H, Kondo K. Neighborhood built environment and physical activity of Japanese older adults: results from the Aichi Gerontological Evaluation Study (AGES). BMC Public Health. 2011;11:657. Epub 2011/08/23.

         Hinrichs T, Bucchi C, Brach M, Wilm S, Endres HG, Burghaus I, et al. Feasibility of a multidimensional home-based exercise programme for the elderly with structured support given by the general practitioner's surgery: study protocol of a single arm trial preparing an RCT [ISRCTN58562962]. BMC Geriatr. 2009;9:37. Epub 2009/08/19.

         Hinrichs T, Moschny A, Brach M, Wilm S, Klaassen-Mielke R, Trampisch M, et al. Effects of an exercise programme for chronically ill and mobility-restricted elderly with structured support by the general practitioner's practice (HOMEfit) - study protocol of a randomised controlled trial. Trials. 2011;12:263. Epub 2011/12/23.

         INE IP. Censos 2011 Resultados Definitivos - Portugal. Lisboa-Portugal: Instituto Nacional de Estatstica, I.P.; 2012.

         Kegler MC, Alcantara I, Veluswamy JK, Haardorfer R, Hotz JA, Glanz K. Results from an intervention to improve rural home food and physical activity environments. Prog Community Health Partnersh. 2012;6(3):265-77. Epub 2012/09/18.

         King AC, Hekler EB, Grieco LA, Winter SJ, Sheats JL, Buman MP, et al. Harnessing different motivational frames via mobile phones to promote daily physical activity and reduce sedentary behavior in aging adults. PLoS One. 2013;8(4):e62613. Epub 2013/05/03.

         Leijon ME, Faskunger J, Bendtsen P, Festin K, Nilsen P. Who is not adhering to physical activity referrals, and why? Scand J Prim Health Care. 2011;29(4):234-40. Epub 2011/12/01.

         Montero-Fernandez N, Serra-Rexach JA. Role of exercise on sarcopenia in the elderly. Eur J Phys Rehabil Med. 2013;49(1):131-43. Epub 2013/04/12.

         Morgado JR, C.S.; Maruta, C.; Guerreiro, M.; Martins, I.P. New Normative Values of Mini-Mental State Examination. Sinapse. 2009;9:10-6.

         Muir SW, Berg K, Chesworth B, Speechley M. Use of the Berg Balance Scale for predicting multiple falls in community-dwelling elderly people: a prospective study. Physical therapy. 2008;88(4):449-59. Epub 2008/01/26.

         Nelson ME, Rejeski WJ, Blair SN, Duncan PW, Judge JO, King AC, et al. Physical activity and public health in older adults: recommendation from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Med Sci Sports Exerc. 2007;39(8):1435-45. Epub 2007/09/01.

         Patel A, Schofield GM, Kolt GS, Keogh JW. Perceived barriers, benefits, and motives for physical activity: two primary-care physical activity prescription programs. J Aging Phys Act. 2013;21(1):85-99. Epub 2012/07/27.

         Petrella RJ, Lattanzio CN, Shapiro S, Overend T. Improving aerobic fitness in older adults: effects of a physician-based exercise counseling and prescription program. Can Fam Physician. 2010;56(5):e191-200. Epub 2010/05/14.

         Petursdottir U, Arnadottir SA, Halldorsdottir S. Facilitators and barriers to exercising among people with osteoarthritis: a phenomenological study. Phys Ther. 2010;90(7):1014-25. Epub 2010/05/15.

         Podsiadlo D, Richardson S. The timed "Up & Go": a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc. 1991;39(2):142-8. Epub 1991/02/01.

         Sabat E, WHO Adherence to Long Term Therapies Project., Global Adherence Interdisciplinary Network., World Health Organization. Dept. of Management of Noncommunicable Diseases. Adherence to long-term therapies : evidence for action. Geneva: World Health Organization; 2003. 196 p. p.

         Sedentary Behaviour Research N. Letter to the Editor: Standardized use of the terms sedentary and sedentary behaviours. Applied Physiology, Nutrition, and Metabolism. 2012;37(3):540-2.

         Shumway-Cook A, Brauer S, Woollacott M. Predicting the probability for falls in community-dwelling older adults using the Timed Up & Go Test. Physical therapy. 2000;80(9):896-903. Epub 2000/08/29. http://dx.doi.org/10.1139/h2012-024

         Steffen TM, Hacker TA, Mollinger L. Age- and gender-related test performance in community-dwelling elderly people: Six-Minute Walk Test, Berg Balance Scale, Timed Up & Go Test, and gait speeds. Physical therapy. 2002;82(2):128-37. Epub 2002/02/22.

         Stratford PW, Kennedy D, Pagura SM, Gollish JD. The relationship between self- report and performance-related measures: questioning the content validity of timed tests. Arthritis Rheum. 2003;49(4):535-40. Epub 2003/08/12.

         Tomioka K, Iwamoto J, Saeki K, Okamoto N. Reliability and validity of the International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) in elderly adults: the Fujiwara- kyo Study. Journal of epidemiology / Japan Epidemiological Association. 2011;21(6):459-65. Epub 2011/09/29.

         Ware J, Jr., Kosinski M, Keller SD. A 12-Item Short-Form Health Survey: construction of scales and preliminary tests of reliability and validity. Medical care. 1996;34(3):220-33. Epub 1996/03/01.

         WHO. World Health Organization. Global recommendations on physical activity for health. Geneva: World Health Organization; 2010. 58 p. p.